Surat Kuasa

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 N a m a                 : RUSLI USMAN

Tempat. Tgl Lahir    : Blang Raleu, 01-07-1956

No. KTP                : 1108220107560051

Pekerjaan               : Wira Swasta

Agama                    : Islam

Alamat                    : Blang Raleu, Kec. Simpang Keuramat

                                 Kab. Aceh Utara

DISEBUT PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

N a m a                 : MURDANI. S.Pd

Tempat. Tgl Lahir   : Jamuan, 31-12-1974

No. KTP               : 1108223112740002

Pekerjaan               : Guru

Agama                   : Islam

Alamat                   : Blang Raleu, Kec. Simpang Keuramat

                                Kab. Aceh Utara

DISEBUT PIHAK KEDUA

Dengan ini saya disebut PIHAK PERTAMA memberi kuasa sepenuhnya Kepada PIHAK KEDUA untuk Mengurus dan mengambil Akte Kelahiran yang Bertempat di Kantor Cacatan Sipil di Lhokseumawe

Demikianlah Surat Kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnnya dan tidak ada paksaan dari siapapun juga semoga dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                Blang Raleu, 26 November 2010

                                                        Yang Menerima Kuasa                      Yang Memberi Kuasa

                                                             (MURDANI. S.Pd)                         (RUSLI USMAN)

Mengetahui :

Geuchik Gampong Blang Raleu

(TGK. ILYAS AMIN)

mm: