PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN SYAMTALIRA BAYU
GAMPONG BEURANDANG
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : / / /2006
Geuchik Gampong Bungong Kecamatan Syamtalira Bayu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
I. N a m a Ayah : Harun. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Kuta Binjei/Tahun 1960
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu
Kabupaten Aceh Utara
|
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Gp. Bungong / 20 Juli 1968
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu
Kabupaten Aceh Utara
Adalah Ayah dan Ibu dari :
N a m a : Asmaul Husna, A.Md
|
Tempat / Tgl. Lahir : Bayu, 2 September 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu
Kabupaten Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Bungong Kecamatan Syamtalira Bayu, Menurut pengamatan dan catatan kami hingga dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
- Berkelakuan baik.
- Tidak pernah terlibat perkara Polisi.
- Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam G.30S/PKI, atau gerakan anti pancasila.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan membuat " Surat Keterangan Berkelakuan Baik pada POLRI"
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gampong Bungong, 17 Januari 2006
Mengetahui, Geuchik,
Camat Syamtalira Bayu
ISKANDAR HARUN, BA HAMDAN YATIM
Pembina / Nip. 010 082 542
Mengetahui :
Dan Ramil 05 Syamtalira Bayu Kapolsek Syamtalira Bayu
SUHARDI ZAINAL BAKRI
LETDA INF NRP 584534 IPDA NRP. 65070727
0 comments:
Post a Comment