Senin, 09 Juli 2012

CONTOH SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI


PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SYAMTALIRA BAYU

GAMPONG BEURANDANG

 

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor :          /        /       /2006

Geuchik Gampong Bungong Kecamatan Syamtalira Bayu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

I.    N a m a Ayah               : Harun. T
Jenis Kelamin               : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir       : Kuta Binjei/Tahun 1960
Pekerjaan                      : Tukang
Alamat                          : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu
                                        Kabupaten Aceh Utara     


Phas Photo
3 x 4
 
II.  N a m a  I b u                : Irmi.Husen
      Jenis Kelamin               : Perempuan
      Tempat / Tgl. Lahir       : Gp. Bungong / 20 Juli 1968
Pekerjaan                      : Ibu rumah tangga
Alamat                          : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu
                                        Kabupaten Aceh Utara

                                       
Adalah Ayah dan Ibu dari                       :

      N a m a                         : Asmaul Husna, A.Md

Phas Photo
3 x 4
 
      Jenis Kelamin               : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir       : Bayu, 2 September 1984
Agama                          : Islam 
Pekerjaan                      : Mahasiswi
Alamat                          : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu
                                                                    Kabupaten Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Bungong Kecamatan Syamtalira Bayu, Menurut pengamatan dan catatan kami hingga dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
  1. Berkelakuan baik.
  2. Tidak pernah terlibat perkara Polisi.
  3. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam G.30S/PKI, atau gerakan anti pancasila.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan membuat " Surat Keterangan  Berkelakuan Baik pada POLRI"

Demikian suratketerangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.          
Gampong Bungong, 17  Januari 2006
                Mengetahui,                                                                      Geuchik,
        Camat Syamtalira Bayu


      ISKANDAR HARUN, BA                                              HAMDAN YATIM   
     Pembina / Nip. 010 082 542                                                                                 
Mengetahui :

  Dan Ramil 05 Syamtalira Bayu                                                   Kapolsek Syamtalira Bayu           


            SUHARDI                                                                              ZAINAL BAKRI       
LETDA INF NRP 584534                                                              IPDA NRP. 65070727    

mm:



0 komentar:

Poskan Komentar

KAWAN...Jangan Lupa Like ya
×
Blog Dian Alm II © 2008. Template by: Infonetmu