Contoh SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SIMPANG KEURAMAT

GAMPONG PAYA TEUNGOH

 

SURATKETERANGAN CATATAN KRIMINAL

Nomor:            /           /PT/SKCK/X/2010

Geuchik Gampong Paya Teungoh Kecamatan Simpang Keuramat Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

      N a m a                        :  .............................

      Jenis Kelamin             :  .......................

Tempat / Tgl. Lahir    :  ............................

Agama                         :  Islam

Pekerjaan                    :  Wiraswasta

Alamat                          : ......................... Kec. .................................

                                         Kab. ...................................         

Setelah kami adakan penelitian hingga dikeluarkan Surat Keterangan ini yang bersangkutan Berkelakuan baik dan tidak terlibat dalam suatu gerakan yang menentang Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan “ ADM Pernikahan Dengan TNI AD “

Demikian suratketerangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

............................................, 14.............................

                                                                                Geuchik G................................................

           = ............................................ =

mm: