Surat Keterangan Berkelakuan Baik

KOP DESA

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor :          /        /       /2006

Geuchik Gampong Bungong Kecamatan Syamtalira Bayu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

I.    N a m a Ayah               : Harun. T

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat / Tgl. Lahir       : Kuta Binjei/Tahun 1960

Pekerjaan                      : Tukang

Alamat                          : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu

                                        Kabupaten Aceh Utara     

Phas Photo 3 x 4

II.  N a m a  I b u                : Irmi.Husen

      Jenis Kelamin               : Perempuan

      Tempat / Tgl. Lahir       : Gp. Bungong / 20 Juli 1968

Pekerjaan                      : Ibu rumah tangga

Alamat                          : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu

                                        Kabupaten Aceh Utara

                                       

Adalah Ayah dan Ibu dari                       :

      N a m a                            : Asmaul Husna, A.Md

Phas Photo 3 x 4

      Jenis Kelamin               : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir      : Bayu, 2 September 1984

Agama                             : Islam 

Pekerjaan                       : Mahasiswi

Alamat                            : Gampong Bungong Kec. Syamtalira Bayu

                                                                    Kabupaten Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Bungong Kecamatan Syamtalira Bayu, Menurut pengamatan dan catatan kami hingga dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata yang bersangkutan :

1. Berkelakuan baik.
2. Tidak pernah terlibat perkara Polisi.
3. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam G.30S/PKI, atau gerakan anti pancasila.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan membuat " Surat Keterangan  Berkelakuan Baik pada POLRI"

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.          

Gampong Bungong, 17  Januari 2006

                Mengetahui,                                                                      Geuchik,

        Camat Syamtalira Bayu

      ISKANDAR HARUN, BA                                              HAMDAN YATIM   

     Pembina / Nip. 010 082 542                                                                                 

Mengetahui :

  Dan Ramil 05 Syamtalira Bayu                                                   Kapolsek Syamtalira Bayu           

            SUHARDI                                                                              ZAINAL BAKRI       

LETDA INF NRP 584534                                                              IPDA NRP. 65070727    

mm: