Surat Keterangan Penduduk

KOP DESA

Surat Keterangan Penduduk

Nomor :140 / 05 / VI / 2010

Geuchik Gampong Paya Teungoh  Kecamatan Simpang Keuramat Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a                          :  NURAINI

Tempat tgl Lahir             :  Mon Geudong, 01-07-1960

Jenis Kalamin                :  Perempuan

Agama                           :  Islam

Status                             :  Kawin/Janda

Alamat                            :  Gampong Paya Teungoh   Kec.Simpang Keuramat

                                          Kabupaten Aceh Utara

Benar Yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Paya Teungoh Kecamatan Simpang Keuramat Kabupaten Aceh Utara, dan menurut sepengetahuan kami benar ianya seorang janda kurang mampu dan belum memilik JAMKESMAS.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 

                                                                                             Paya Teungoh, 21 Juni  2010

                                                                                         Geuchik Gampong Paya Teungoh

                                                                                                                    

                                                                                                     ( MUHAMMAD, H )

                                                                                                                     

mm: